Ángela Ruiz Ferrús Ángela Ruiz Ferrús

Complicaciones en Hemodiálisis

La hemodiálisis es un procedimiento terapéutico suficientemente contrastado y seguro, que se realiza como tratamiento sustitutorio de la función renal. No obstante, la realización de una hemodiálisis supone someter al paciente a una circulación extracorpórea durante la cual la sangre se pone en contacto con materiales sintéticos y soluciones de diversa composición que pueden afectar al equilibrio del paciente. Por todo ello, el tratamiento con diálisis crónica puede conllevar complicaciones.

1. Complicaciones agudas en diálisis

El paciente en diálisis crónica puede presentar complicaciones por su insuficiencia renal, su enfermedad de base, o bien secundarias a la técnica de depuración artificial empleada.

1.1. Durante la diálisis



- Embolia gaseosa: entrada de aire del circuito extracorpóreo en el sistema vascular. La clínica depende de la posición en ese momento (el aire se dirige a la parte más elevada). Sentado: el aire va al sistema nervioso central por vía venosa, produciendo un aumento de la presión intracraneal, convulsiones, coma.

1.2. Postdiálisis

- Hipertensión. La arterioesclerosis acelerada es una causa importante de morbilidad y mortalidad en los pacientes con insuficiencia renal crónica en un programa de diálisis periódica. La hipertensión arterial se considera una de las causas más importantes que contribuyen a su desarrollo y su gravedad y dificultad de control empeora al progresar la insuficiencia renal. La prevalencia de la hipertensión oscila en torno al 40% en pacientes con enfermedad renal y aumenta hasta el 85% en fases terminales.

Está descrito que en la mayoría de los pacientes con insuficiencia renal, la tensión arterial se normaliza tras instaurar tratamiento con hemodiálisis, con ultrafiltración adecuada. En una minoría no mejora, e incluso puede empeorar con la utrafiltración.

- Hematoma subdural: la hemodiálisis comporta un mayor riesgo de fenómenos hemorrágicos, debido, sobre todo, a la anticoagulación que se realiza en el proceso de la hemodiálisis.

La hemodiálisis aplicada a pacientes de edad cada vez más avanzada y con gran comorbilidad aumenta el riesgo ya de por sí elevado de hemorragias cerebrales en nefrópatas. Se atribuye al uso de anticoagulantes., Se trata de hematomas cerebrales con elevada probabilidad de resangrado (5 – 10 veces mayor) y mortalidad precoz.

El bajo nivel de conciencia al ingreso, gran tamaño e irregularidad del hematoma, la hipertensión (sobre todo diastólica), la diabetes, se han considerado factores de mal pronóstico. No se recomienda el tratamiento quirúrgico por el elevado riesgo de resangrado.

- Síndrome de desequilibrio por diálisis: ocurre entre el final de la diálisis hasta 48 horas después (más frecuente en las primeras 4 – 5 horas) por excesiva depuración de solutos con descenso brusco de la osmolaridad plasmática y aumento del agua intracraneal (edema cerebral difuso), ya que la osmolaridad cerebral disminuye más lentamente que la periférica. Suele aparecer durante las primeras sesiones de hemodiálisis en los pacientes crónicos o de hemodiálisis de alta eficacia en los pacientes agudos. Es decir, por una sesión de diálisis rápida o por una solución de diálisis hipoosmolar. Es muy frecuente en niños, ancianos, hipertensos o con lesiones previas del sistema nervioso central.

Clínica Se manifiesta en grados moderados como cefalea holocraneal, vómitos, mareo, visión borrosa (datos de hipertensión intracraneal) y calambres musculares. En los casos más severos aparecen temblores, mioclonias, crisis y arritmias cardíacas, pudiendo llegar al estado final de coma por hipertensión intracraneal severa.

El EEG muestra ritmos lentos de afectación difusa con ocasionales brotes de ondas más lentas y de gran voltaje.

La RM – TAC descarta complicaciones y demuestra un edema cerebral difuso. Debe hacerse diagnóstico diferencial con otras patologías neurológicas, como hematoma subdural, ictus, crisis hipertensiva, epilepsia.

- Demencia dialítica. Es un cuadro progresivo que se ha relacionado con el depósito de aluminio contenido en la solución usada para la diálisis en el sistema nervioso central. Inicialmente suele afectar al habla y lenguaje, y posteriormente los síntomas se van haciendo crónicos y aparecen trastornos del movimiento, como asterixis y mioclonias, hasta llegar a fases finales con crisis epiléptica, con deterioro cognitivo progresivo y muerte.

El EEG puede revelar un patrón característico con descargas multifocales de actividad delta de gran amplitud.

El tratamiento recomendado es la infusión de deferroxamina, aunque puede tener lugar un empeoramiento inicial de los síntomas. Muy infrecuente en nuestros días.


 


Organización del servicio de Hemodiálisis y responsabilidades enfermeras

Generalidades

Desde el punto de vista constructivo, cada unidad debe estar integrada por las zonas siguientes:

•Área limpia para la preparación de los materiales.

•Área sucia para el lavado de los materiales recuperables y la eliminación de desechos por vertedero sanitario de secreciones y otros.

 •Área de trabajo de los riñones artificiales (de modo óptimo con área independiente para pacientes con hepatitis, con la misma distribución de locales).

• Área de taquillas y baños separados para el personal y pacientes.

•Área para el tratamiento de agua.

•Locales apropiados para colocar los sacos de nylon con dializadores y líneas desechadas, que luego deben ser incinerados, al igual que otros desechos contaminantes.

• Otros locales como pantry, oficina y área de examen médico, área para preparación de los riñones artificiales, etc.

 

La unidad labora de lunes a sábado, en 3 sesiones de tratamiento: mañana y tarde; esto obliga a un abastecimiento fluido de los materiales necesarios.

 

Responsabilidades de las enfermeras

La función de las enfermeras especializadas en las unidades de hemodiálisis es fundamental en todos sus aspectos. Ellas responden por la calidad del proceder, el cumplimiento de las normas establecidas y de las indicaciones médicas y atienden las necesidades del enfermo. El jefe de servicio es el responsable de la diálisis y debe velar porque se cumpla la calidad de las técnicas y la organización del trabajo de enfermería; controlará por ello, a la jefa de enfermeras de la unidad y a los médicos subordinados, y será asesorado y apoyado por epidemiología y por la dirección del centro.

La enfermera conocerá y aplicará estos procedimientos. Su cumplimiento y calidad se considerarán en el proceso evaluativo y su violación llevará a la aplicación de medidas disciplinarias.

La jefa de enfermeras organiza y distribuye el trabajo a su personal subordinado, le exige el cumplimiento de sus deberes y supervisa la calidad de las técnicas de hemodiálisis y el cumplimiento de las normas higiénico-epidemiológicas. Al inicio de la jornada laboral informará a cada enfermera el número fijo de pacientes a atender (de modo óptimo, 2 pacientes por enfermera) con los que se responsabilizará durante todo el proceder.

La enfermera permanecerá en su área de trabajo con un mínimo desplazamiento dentro de la unidad y no puede salir de ésta sin autorización de su jefa, ni con el vestuario de trabajo; reportará en el modelo indicado todas las incidencias y el desarrollo de la diálisis en cada enfermo; le informará al médico los casos con infección a nivel de acceso vascular; participará en la docencia de estudiantes de Enfermería, de enfermeras en reciclaje, especialización o licenciatura, así como en la de médicos residentes; realizará investigaciones y colaborará en las secciones; orientará de modo adecuado y ético a los pacientes y familiares.


Elena Santacruz Lillo
Hola Ángela, me he leído tus últimos posts y me parecen muy interesantes, no sabía yo que podría haber tantos temas y tanta historia sobre la hemodiálisis y la diálisis. Me parece genial! Un saludo.

Publicado el día 27/04/12 20:09.

Requisitos para considerar una diálisis adecuada

Se aceptan como requisitos para considerar una diálisis adecuada, además de los aspectos clínicos bien conocidos, los siguientes:

•Un paciente con un soporte nutricional bueno.

•Ingestión proteica diaria (IPD) entre 1-1,5 g de proteína por kg.

•Aporte calórico diario entre 35-45 kcal/kg de peso en 24 h.

•Brindarle al paciente un aclaramiento total de moléculas tóxicas, referido a cada diálisis y en relación con su volumen de distribución, o sea, un aclaramiento fraccional total (KFT) entre 1-1,6. Este KFT es la suma del aclaramiento fraccional residual (KFR) de sus riñones y el aclaramiento fraccional de las diálisis (KFD) o dosis de diálisis (DD) o (KT)/V.

•Estas dosis de diálisis dependen funcionalmente del aclaramiento del dializador utilizado, del flujo sanguíneo que se emplea, y del tiempo de diálisis en efectivo.

•Que la concentración de urea en sangre prediálisis a media semana no sobrepase los 200 mg/dL y el TAC de urea se mantenga alrededor de 100 mg/dL.

• Que la diálisis sea lo más corta posible, pero con la menor morbilidad intradialítica.

La enfermera queda responsabilizada con:

•El cumplimiento efectivo del tiempo de diálisis prescrito (se le adiciona todo el tiempo perdido durante la hemodiálisis, debido a cualquier causa). Sólo el médico puede modificar el tiempo de la hemodiálisis.

• El cumplimiento del flujo saguíneo señalado por el médico y alertar a éste sobre sus disminuciones en la fístula o catéter.

• El cumplimiento extricto del dializador a ser empleado por cada enfermo.

• Chequear que el flujo dializado esté estable y a 500 mL/min.

 Avisar al técnico de electromedicina ante cualquier dificultad, así como al médico.


Unipuntura: ventajas e inconvenientes.

La unipuntura es la técnica en la cual se puede realizar la hemodiálisis; se punciona el acceso vascular una sola vez en cada sesión o se utiliza un catéter de una sola luz, al cual se le adapta una Y.

Indicaciones:

 
  • Problemas en la vía de acceso y catéter de una sola luz.
  • Para mejorar la supervivencia de la fístula arteriovenosa.
  • En pacientes con problemas psicológicos, para los cuales es difícil aceptar la bipunción de la fístula arteriovenosa.
  • Pacientes con problemas en el retorno venoso.

Técnicas de realización de unipuntura:

  • Sistema presión-presión (se realiza por 2 bombas).
  • Sistema tiempo-tiempo (se realiza por una bomba).
    Sistema presión-presión: sistema de 2 bombas que giran independientemente una de otra, adaptables al flujo sanguíneo
    de la fístula arteriovenosa con baja recirculación; esta técnica es algo más compleja.
    Sistema tiempo-tiempo: método simple con una sola bomba que gira de forma continua y da clamps en arteria y
    vena que cierra y abre alternativamente.

Desventajas de la unipuntura:

  • Requiere de dializadores de más superficie que en la bipunción.
  • Necesita monitores especiales que controlen, de forma alterna, la presión y el flujo.
  • Puede producirse hemólisis, debido al continuo cambio de presión al que es sometida la sangre.
  • Hay mayor recirculación ( por ciento de sangre que, luego de ser depurado, reingresa al circuito y vuelve a ser depurado, debe mantenerse por debajo 15 %), por lo que disminuye la eficacia de la hemodiálisis y es necesario aumentar el tiempo.
  • Espacio muerto de las Y, que favorece la recirculación.
  • Disminuye la eficiencia de la sesión depuradora.

Elena Santacruz Lillo
Algo realmente interesante. No tenía ni idea de esto. Gracias por comentarlo.

Publicado el día 27/04/12 20:10.

Alarmas y sistema de seguridad del riñon artificial

Sistema de seguridad del riñón artificial

Es imprescindible conocer el sistema de seguridad que integra el riñón y permite su adecuado manejo.

•Flujo sanguíneo: este medidor establece el flujo de la sangre (Qb) en mL/min. Cualquiera que sea el tipo de dializador, la eficacia del aclaramiento dependerá directamente y, dentro de ciertos límites. Toda disminución del flujo sanguíneo determina una disminución del aclaramiento de las moléculas urémicas tóxicas y condiciona, por tanto, un aumento en el tiempo de diálisis.

• Detector de presión venosa positiva: sistema de seguridad muy importante, que expresa la presión dentro del circuito extracorpóreo. Todo aumento de la presión venosa determina un incremento obligado en la ultrafiltración. Con bipuntura indica la necesidad de comprobar la existencia de obstrucción del flujo de salida por acomodamiento de las líneas, coágulo, trombosis, etcétera (si aumenta por encima de 200 mmHg). Por el contrario, su caída por debajo del límite  interior, que debe establecerse aproximadamente en 50 mmHg, menos que el que señale la aguja, orienta la posibilidad de que se halle desconectada la línea venosa, con el riesgo que ello determina. En unipuntura por las características peculiares de este sistema. de hemodiálisis- el límite superior puede alcanzar valores mayores.

•Detector de burbujas de aire: consiste en un sistema ultrasónico que detecta la formación de microburbujas, por la disminución del nivel del aire en la cámara de la rama venosa. Constituye un elemento de seguridad, indispensable en la práctica de hemodiálisis, por el riesgo médico legal que representa el embolismo aéreo para el paciente.

• Detector de pérdida de sangre: tiene la importancia de que en su sensibilidad máxima garantice la detección de fuga de sangre a niveles de hematócritos de 0,2 mL de sangre; nos avisa de las posibilidades de ruptura de la membrana.

• Presión venosa negativa (PTM o presión transmembrana): por este sistema se crea una presión negativa en el compartimiento del dializador, a nivel de su salida, que produce el arrastre conectivo de líquidos solutos. Su control a través de la PTM es indispensable para garantizar el adecuado peso del enfermo. Siempre deberá colocarse en el dial la presión negativa, de acuerdo con las necesidades individuales del enfermo en esa diálisis. Su límite inferior nunca debe ser positivo, es decir, debe situarse en cero, para evitar el riesgo del paso del líquido dializado hacia la sangre.

• Ajuste de temperatura: se debe poner a la temperatura corporal de 37 ºC. En general, las temperaturas bajas producen sensaciones desagradables de temblores y escalofríos durante la hemodiálisis, sin otra significación clínica. Por el contrario, las temperaturas elevadas pueden producir destrucción aguda de los glóbulos rojos (hemólisis).

• Indicador de conductibilidad: a través de un sistema proporcional, el riñón combina una parte de concentrado con 34 partes de agua tratada. La conductividad orienta hacia el control de la composición total de los electrólitos y si ésta es adecuada. Por encima de 15, 5 mS/m se puede producir una hiperosmolaridad, con hipernatremia y sus consecuencias. Por debajo de 12,5 mS/m se produce una hiposmolaridad, con riesgo de hemólisis.

La máquina del riñón artificial, por medio de sus alarmas y mecanismos de seguridad, interrumpe automáticamente el flujo de la sangre o desvía el del dializado ante errores que sean peligrosos para el paciente, pero es una responsabilidad de la enfermería la regulación y graduación en los valores límites superiores e inferiores, para operarla con máxima seguridad.

El cumplimiento estricto de las indicaciones médicas, en cuanto a flujo, heparina, tiempo de diálisis, unipuntura o bipuntura y su tiempo, es competencia del personal de enfermería y garantiza la calidad de la hemodiálisis.


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