Antonio Peña Cortés Antonio Peña Cortés

Último post como estudiante.

Hola compañeros.

 

-Cuando ha terminado la jornada de hoy a las 15h al cambiarme, me he mirado al espejo durante unos segundos largos, me dicho “la próxima vez que te pongas este uniforme serás uno más de ellos, con todo lo que implica” los sentimientos se entrelazaban, sentimiento de que se termina algo bonito, mirando de reojo hacia atrás, veo todo lo pasado y aprendido,
-Hoy ha sido un día intenso, las despedidas como estudiante de tu último servicio, algo que se hace difícil, sobre todo cuando te acogen en un servicio al 100% y terminas como uno más del equipo.
-Cuando miro hacia delante, siento esperanza y ganas por desarrollar esta profesión tan espectacular, a la vez se intuye algo turbio a nivel profesional, mucha gente te dice lo mal que esta todo, y es inevitable sentir incertidumbre del que no sabe cómo ni dónde poner su primera piedra profesional, noticias como la de hoy: http://www.diarioinformacion.com/alicante/2012/04/27/consell-privatiza-gestion-sanidad-publica-comunitat/1247937.html
te hacen ser muy cauteloso con el futuro que nos espera a los que terminamos en muy pocas semanas.


-El periodo de formación en el hospital de Alicante para mí ha sido muy positivo, tanto en:

 

-Reanimación: Rodeado de gente con muchísima experiencia, con muchos años desarrollando la profesión en este servicio tan especializado, este servicio me ha enseñado el cuidado integral de pacientes post-quirúrgicos, donde la atención constante y de forma horaria era fundamental en la salud del enfermo, tener esa constancia y esa cercanía con alguien es difícil de entender en otros servicios, la familia de estos pacientes quieren un relato fiel y sincero de la salud de su familiar, ya que solo lo observan rodeado de cables, bombas, monitores… y pueden verlo durante una hora y media al día.
Reanimación: http://www.anestesialicante.com/


-En urgencias: Existe una mezcla de profesionales con mucha experiencia y muchos otros de diferentes edades, prima una atención a enfermos agudos, donde ser rápido, despierto y tener las cosas muy claras es la punta de lanza de estos profesionales, en un minuto se decide si el paciente sale o no.
-La palabra estrella podría ser “dolor”, son pacientes con dolor en muchos de los casos, agudo, de procedencia desconocida o conocida, este puede ser físico,(cólico), depresivo,(intento de suicidio), social, (alcoholismo y/o abandono),si algo me ha enseñado este servicio es que existen muchos tipos de dolor y no solo el que se cura pinchando, podría hasta decir que el que se quita pinchando es “bueno”, dolor  agudo que remite con el tratamiento, el que no se quita pinchando es para mí bastante “malo”, ya que necesita mucho tratamiento, físico, social o psicológico y son pacientes con un padecimiento crónico, el cual les lleva a urgencias por una reagudización de un problema muy anclado de base.
-Los familiares de estos pacientes, en términos generales sienten incertidumbre ante la patología aguda que padece su pariente, ya que esta suele desarrollarse de forma repentina en una situación cotidiana, ellos esperan una solución rápida, ante un dolor, vómitos, mareos, opresión en el pecho…tener contacto con ellos y explicarles la situación en tiempo real siendo honestos, les libera de mucho estrés durante su estancia en urgencias.
Urgencias: http://www.dep19.san.gva.es/servicios/urgencias/

 

Cuidados 2.0
-Es un proyecto real que tiene que dar su máximo rendimiento en un futuro, necesita nutrirse mucho de los profesionales que están a pie de cama, que ellos participen mucho colgando sus ideas, proyectos, estudios, investigaciones…
-Cuidados 2.0 es una herramienta muy buena para intercambiar conocimientos entre profesionales, algunos de mis artículos están inspirados en este espacio.
-Me da la impresión que para una parte de los profesionales es una gran desconocida, de alguna manera realizaría otro plan de choque para dar a conocer este magnífico espacio implicando a los profesionales a utilizarla y enseñarles las grandes posibilidades que les puede aportar a su vida profesional.
-A nivel de utilización como estudiante, he de decir que es un buen soporte, pero mejoraría alguna cosa, primero realizaría un tutorial detallado de sus funcionalidades paso por paso, eso animaría a más personas a postear cosas.
-Para colgar fotos que pesan mucho (de muchos megas o con mucha calidad) el tiempo de espera es muchísimo, el que tarda en cargar, yo tengo un post de casi 15 o 20 fotos y pude estar casi día y medio subiendo fotos, podéis comprobarlo en carpetas (urgencias y urgencias 2.0)
-Para visualizar videos, me gustaría que en el propio post apareciera la venta con el video y no el enlace que te redirecciona al video en cuestión, no sé si esto que pido ya se puede hacer, yo me he vuelto loco y no lo he encontrado.
-Como he dicho antes es un proyecto implantado ya, pero que su pico más alto de utilización será dentro de un tiempo indeterminado, con las nuevas generaciones de enfermeros 2.0 como podría ser la nuestra, seguro que será una herramienta vital y que pondrá a nuestra disposición muchas opciones para desarrollar nuestro trabajo de manera formidable.

(Recordarte Ginés referente a los post, que yo no me di cuenta que teníamos que postear en el B2 y seguí posteando un total de 5 post más en el B1, son mis últimos 5 del B1)

Laboratorio de tutorias 2.0: http://cuidados20.san.gva.es/web/laboratorio-de-tutorias-2.0/ 

 

-Agradecerte Ginés la confianza depositada en nosotros, nos has dejado autonomía para realizar nuestros aportes, yo personalmente lo he agradecido mucho, sentirse libre a la hora de escribir, hace que lo que públicas sea más tuyo y que realmente sea lo que te importa y te ha llamado la atención.
-De cara al futuro, todo parece negro, todo pinta mal, trabajo hay  poco…. Os dejo un video donde yo me veo reflejado, en el niño que aparece, el dice “seré un profesional” “seré un profesional”, este video dura 2min 11 segundos, ante toda esa gente que te cierra puertas, ante toda esa burocracia y falta de recursos que posiblemente nos censure nuestra presencia…

http://www.youtube.com/watch?v=HN8FE4bguCw&feature=share

Buena suerte a todos, nos vemos trabajando, no pienso parar nunca hasta conseguir mí sueño!!

Buenos días.

 


Ángela Ruiz Ferrús
Antonio tienes razón en que el futuro laboral es incierto pero ¿de que nos sirve ser negativos? hay que pensar que a lo mejor nos cuesta que nos den una oportunidad pero cuando nos la den vamos a aprovecharla al maximo y demostrar lo que valemos. Te exaré de menos compañeros, nos vemos en las aulas!

Publicado el día 28/04/12 20:44.

Antonio Peña Cortés
Hola Ángela.

Ser negativo era para justificar y dar entrada al último video que he colgado, para darle sentido y al visionarlo entender todo lo contrario, que nadie me va a parar, que voy a luchar y que por muchas veces que me digan que no, nunca dejaré de intentarlo hasta el final.
La oportunidad me la dieron el viernes, estoy contentísimo, ya te explico cuando nos veamos, al final el trabjo duro da sus recompensa.
En el fondo tienes razón Ángela, no te la quito, ser negativo, solo vale para hundirte tu mismo, bastante tenemos ya con las situaciones externas como para torpedearnos a nosotros mismos con nuestra propia negatividad.
Mucho ánimo a todos, con fuerza y hasta el final.
Un saludo Ángela

Publicado el día 29/04/12 8:53 en respuesta a Ángela Ruiz Ferrús.

Nuria Javaloyes Leal
Antonio !! Me han gustado muchos tus apotaciones, son muy buenas y te explicas a la perfección !! Estoy segura que vas a ser un buen enfermero, ya que he coindicido contigo en Reanimación y he visto tu forma de trabajar ,ademas que con tus aportaciones se reafirma mas esta idea.
Un saludo Antonio y mucha suerte!!

Publicado el día 29/04/12 14:09.

Antonio Peña Cortés
Hola Nuría:

Gracias por tus palabras.

Publicado el día 30/04/12 12:32 en respuesta a Nuria Javaloyes Leal.

Técnica de Yesos (Traumatología de urgencias)

Buenos días.

-Quiero hacer un compendio de los distintos yesos que se ponen en trauma.

-La enfermera es quien realiza esta tarea en urgencia con la ayuda  de los auxiliares, la enfermería traumatológica es complicada por los conocimientos técnicos que requiere.

-Durante estas prácticas he podido aprender muchas técnicas referentes a la aplicación de yesos y vendajes.

-Voy a relatar a grandes rasgos algunas técnicas y dar algunos datos referente a la aplicación de escayolas.

-El conocimiento de hechos básicos en el manejo de los vendajes enyesados, forma parte ineludible de los procedimientos terapéuticos que cualquier enfermero debe dominar. Son innumerables las circunstancias en las cuales el uso de un método de inmovilización resulta imperioso y obligado y el médico no puede eludir la responsabilidad del tratamiento urgente de ese paciente, pretextando su calidad de «no especialista».

Se debe tener clara conciencia que un vendaje enyesado en una circunstancia de emergencia, no sólo se constituye en el mejor tratamiento del dolor de una fractura, sino que, además, puede prevenir desplazamientos de fragmentos óseos, exposición del foco, y compromiso vascular o nervioso por acción de fragmentos movibles, entre otros.

-También sigue subsistiendo como parte esencial en el tratamiento definitivo de muchas fracturas, que por su simplicidad pueden y deben ser atendidas por un médico no especialista.

TECNICAS PARA LA PREPARACION DEL VENDAJE ENYESADO

  • Lechada de yeso: corresponde a una técnica ya abandonada en casi todos los centros médicos. Como bien pudieran presentarse circunstancias o lugares que hacen obligatorio su uso, se describe: se mezcla yeso ortopédico en polvo y agua tibia en partes iguales. En la lechada resultante, se mojan completamente vendas de linón ortopédico. La malla del vendaje aprisiona la lechada de yeso. Con esta venda, así empapada en yeso, se coloca el vendaje y, se confecciona la férula, según sea la circunstancia. El uso de agua más caliente o la adición de alumbre o sal común, acelera el proceso del fraguado.
  • Vendas de yeso confeccionadas en el servicio: también es un procedimiento ya en extinción por razones económicas, de comodidad y, dificultad en su confección.

Se hace pasar vendas de linón ortopédico, del ancho escogido, por una masa de yeso en polvo. En la malla del tejido del linón queda aprisionada una buena porción de polvo de yeso y con ella se confecciona la venda. Esta debe quedar guardada en depósitos herméticos, para evitar que el yeso, sustancia fuertemente higroscópica, absorba agua del medio ambiente, y pierda su capacidad de fragüe.

  • Vendas enyesadas de confección industrial: prácticamente de uso universal, ofrecen garantía de calidad, tiempo de fragüe exacto, facilidad en su almacenamiento y manejo.

El yeso de uso ortopédico, químicamente corresponde a un sulfato de calcio hidratado: CaSO4 . 2 H2O.

Por procedimientos industriales se calienta a 120-130°, con lo cual pierde una molécula de agua. Este hecho le hace perder la dureza propia de la piedra caliza, y la hace susceptible de ser pulverizada.

Cuando recupera la molécula de agua perdida, sea porque se le adiciona agua o porque la absorbe de la atmósfera (higroscopía), recupera la dureza primitiva.

El vendaje enyesado adquiere así la solidez necesaria para hacer resistente la inmovilización. Se consigue así un vendaje rígido, sólido, liviano, poroso, y económicamente dentro de límites razonables.

Recientemente han aparecido sustitutos del yeso, en forma de resinas epóxicas; al contacto con el agua adquieren dureza y rigidez.

Su precio es elevado y no posee la plasticidad del yeso. Por lo tanto, no permite un modelaje perfecto como la técnica lo exige. Ello explica que su uso siga siendo muy restringido.

Tipos de vendajes de yeso

-En la práctica son usados tres tipos de vendajes de yeso.

  • Vendaje de yeso almohadillado.
  • Vendaje de yeso no almohadillado.
  • Valvas o férulas enyesadas.

En determinadas circunstancias, suelen usarse inmovilizaciones de yesos de modelos muy especiales, para cumplir objetivos muy precisos.

Así son los yesos articulados a nivel de rodilla o codo que, junto con inmovilizar un segmento esquelético, permiten el uso de la articulación.

Otros se extienden exclusivamente al segmento óseo fracturado, dejando libre o semi-libre las articulaciones proximales o distales. Así, se conforman, por ejemplo, las inmovilizaciones de yeso tipo Sarmiento. Todos estos procedimientos son de uso restringido y propios del especialista.

Vendaje de yeso almohadillado: en la práctica diaria se encuentran ya abandonados, pero siguen persistiendo ciertas circunstancias que pueden requerir de un yeso de este tipo. Las indicaciones para su uso son las siguientes:

  • Inmovilizaciones de urgencia, en miembros fracturados, donde existe el riesgo de edema post-traumático en enfermos que deben ser trasladados, quedando fuera del control médico.
  • Yesos colocados en forma inmediata a intervenciones ortopédicas, en enfermos con daño neurológico en que el trofismo de las partes blandas esté gravemente comprometido. Ejemplo: poliomielíticos, hemipléjicos, etc.

Se envuelve el miembro con un vendaje de delgadas láminas de algodón prensado, de un espesor de 1 a 2 cm. Se refuerza con almohadillado más grueso sobre aquellas zonas que corresponden a prominencias óseas: codos, muñecas, crestas ilíacas, trocánteres, maleolos peroneo y tibial. Se termina el almohadillado con vendaje final de papel elástico.

Sobre esta capa así almohadillada, se coloca el vendaje de yeso.

Su objetivo es de conseguir una inmovilización, siempre provisoria, ya que no garantiza la correcta inmovilización de los fragmentos. Su uso es limitado.

Vendaje de yeso no almohadillado: es la modalidad usada prácticamente en todos los casos en los que se requiera una inmovilización rígida, sólida, que logre fijar los fragmentos óseos, impida los desplazamientos, angulaciones, etc.

Como el procedimiento lleva a colocar el vendaje de yeso directamente sobre la piel, sólo cubierta de una malla de tejido de algodón o «soft band», previamente deben ser protegidas todas aquellas zonas de piel bajo las cuales existan prominencias óseas.

La técnica es la siguiente: se cubre todo el segmento que será enyesado con una malla tubular de tejido de algodón, que se prolonga más allá del límite que habrá de comprender el yeso propiamente tal.

  • Protección de la superficie de la piel: se protegen las prominencias óseas con cojinetes de algodón prensado o de soft band. (5 mm de espesor).
  • Colocación del vendaje enyesado: estando el enfermo en posición correcta para ser enyesado, se va envolviendo el segmento con la venda. No se le imprime presión alguna; basta el propio peso de la venda para adecuarle la presión debida. Obtenido el espesor adecuado se practica un suave masaje sobre el yeso para que la impregnación de la papilla sea uniforme y comprenda todas las vueltas del vendaje. En este momento se inicia el proceso más trascendente del enyesado.
  • Fraguado y modelado: a los 5 a 8 minutos el yeso empieza a adquirir, poco a poco resistencia y dureza. Inmediatamente terminado el enyesado y aún blando y maleable, se inicia el modelado. Con este procedimiento se debe conseguir reproducir con el yeso la forma, contornos y depresiones que le son propias al órgano enyesado.

Se modelan las prominencias maleolares, el relieve de la rótula, las espinas ilíacas, los surcos laterales al tendón de Aquiles, etc., de modo que idealmente pueden ser perceptibles en la superficie del yeso la anatomía de la superficie del segmento enyesado. Se vigila cuidadosamente la posición de las articulaciones incluidas en el yeso. Especialmente importantes son: angulación del codo, pronosupinación del antebrazo, posición de la muñeca; posición de flexión, abducción y rotación de cadera en yeso pelvipédico; angulación de rodilla; inversión o eversión del tobillo; posición de equino, varo o valgo del pie, entre otros.

El modelado y corrección de posiciones articulares son acciones simultáneas, que deben ser realizadas con rapidez y seguridad, mientras transcurren los 5 a 10 minutos que demora el yeso en terminar su proceso de fragüe. Transcurrido este plazo, el yeso pierde su maleabilidad y no tolera cambios de posición. El pretender hacerlo ya fraguado, se consigue a costa de quebrarlo en su estructura. De suceder eso, la fractura del yeso marca un surco prominente hacia el interior, dejando una arista dura, sólida y cortante contra la superficie de la piel. La escara de decúbito será la complicación segura y obligada.

Se deja cuidadosamente el miembro enyesado sobre una superficie blanda; se recorta con cuchillo de yeso muy bien afilado el vendaje que excede los límites superior e inferior y se regularizan los bordes, dando por terminado el proceso.

 

VARIEDADES DE VENDAJES ENYESADOS

 

(a) Yeso antebraquial.   Video:  http://www.youtube.com/watch?v=SPpawfbqeX0
(b) Yeso braquiopalmar. Video:  http://www.youtube.com/watch?v=6ylOEwTrwGE
(c) Yeso toracobraquial.  
(d) Bota corta de yeso.  Video:  http://www.youtube.com/watch?v=cvX2d1EdYw4
(e) Bota larga de yeso  Video:  http://www.youtube.com/watch?v=F8ckyx4krTk
(f) Bota larga de yeso.
(g) Rodillera de yeso.   Video:  http://www.youtube.com/watch?v=TtGitc29Fj4

 

Tóraco-braquial (figura 1-c)

Incluye todo el miembro superior enfermo, desde el hombro hasta la mano; además comprende el tronco y abdomen, apoyándose ampliamente en las crestas ilíacas. El miembro superior queda en una posición standard. Brazo en abducción de 70°, anteversión de 30 a 40°, rotación intermedia. Con estos ángulos, la mano queda por delante del mentón y separado de él por unos 25 a 35 cm (Figura 1-c).

Sitios que deben ser almohadillados:

  • crestas ilíacas,
  • codo,
  • muñeca.
  • región acromio-clavicular.

En el límite abdominal se deja un corte en curva sobre la pared del abdomen; si el límite se deja recto, debe abrirse una ventana que permita la libre expansión de la pared abdominal. Esta ventana se abre 24 a 48 horas después, cuando el yeso haya adquirido dureza.

Bota larga (Figura 1-f)

Incluye todo el miembro inferior, que abarca por arriba desde el pliegue inguinal, región troncantereana y, por detrás a nivel del pliegue glúteo. Termina en su extremo distal incluyendo todo el pie; su límite inferior, en la cara dorsal del pie, llega hasta la raíz de los dedos y por cara plantar hasta 1 a 2 cm más allá de la punta de los dedos (Figura 1-f).

Rodilla en discreta flexión, muy bien modelado por sobre los cóndilos femorales, en torno a la rótula, bajo los macizos de los platillos tibiales, tuberosidad anterior de la tibia, maleolos peroneo y tibial, marcando cuidadosamente los surcos pre, retro e inframaleolares. Igual cuidado debe tenerse en el moldeado del arco plantar.

Técnica

El enfermo colocado en la mesa traumatológica, queda con todo el miembro inferior en el aire, sostenido en el soporta-pelvis y por un ayudante a nivel del pie.

En ciertos casos, se sostiene la angulación de la rodilla, pasando un vendaje impregnado en vaselina sólida que mantiene a modo de hamaca el hueco poplíteo. El vendaje se retira apenas el yeso inicia el fragüe.

Zonas que deben ser almohadilladas:

Trocánter mayor, rodilla (rótula), tobillos (maléolos) y talón.

Las vendas circulares se ponen con rapidez, y el modelaje debe iniciarse de inmediato.

Es una técnica que requiere destreza y práctica. Hay que cuidar simultáneamente el ángulo de la rodilla, modelado de los cóndilos femorales, rótula, tuberosidad de la tibia, maleolos, talón y cuidar de la posición correcta del pie, y todo ello antes que el yeso inicie el fragüe.

Ya endurecido el yeso, se le coloca taco de marcha, si ello es necesario.

Bota corta de yeso (Figura 1-d)

Abarca desde la base de macizos de los platillos tibiales, tuberosidad anterior de la tibia y por detrás a unos tres a cuatro veces de dedo bajo el pliegue de flexión de la rodilla. Por debajo incluye todo el pie hasta la base de los ortejos y se prolonga por plantar hasta bajo los dedos, que tienen así una plataforma donde apoyarse (Figura 1-d).

El modelado debe ser cuidadoso a nivel de los platillos tibiales, surcos pre, retro e inframaleolares y arco plantar del pie.

Almohadillado en torno a la base de los platillos tibiales, tobillo y talón.

Técnica

El enfermo se dispone en decúbito dorsal, rodilla semiflectada. Un ayudante sostiene el pie en posición correcta. Apenas colocado el yeso, el médico inicia el modelado y vigila la posición correcta del pie cuidando que no quede en talo o equino, ni en varo o valgo. Se requiere rapidez y destreza.

Fraguado el yeso, se coloca taco de marcha si es que el tratamiento lo requiere.

La deambulación se inicia 24 a 48 horas después.

Yeso braquio-palmar (Figura 1-b)

Junto a la bota corta y al yeso antebraquio-palmar, quizás sean los modelos de inmovilización más frecuentes, de modo que su técnica debe ser conocida por todos los médicos, cualquiera sea su especialidad.

Comprende, por arriba, el plano del borde inferior de la axila y termina por abajo inmediatamente por encima de la articulación metacarpo-falángica y a nivel del pliegue de flexión palmar. La muñeca queda inmovilizada en ligera flexión dorsal y en rotación neutra. El codo en flexión de unos 100°. Pronosupinación neutra (Figura 1-b).

Quedan protegidas con cojinetes de algodón, moltopren, o «soft band» las partes prominentes: olécranon, epicóndilo y epitróclea, apófisis estiloides del radio y cúbito.

Se modela con rapidez en torno al codo las prominencias óseas y con mucho cuidado la apófisis estiloides del radio y, sobre todo, la epífisis inferior del cúbito.

El límite inferior, por dorsal, llega inmediatamente por detrás de las prominencias de los «nudillos» de la cabeza de los metacarpianos con la mano empuñada; por palmar, hasta el pliegue de flexión de las articulaciones metacarpo-falángicas. Así, los dedos pueden flectarse en su máxima amplitud a nivel de las articulaciones metacarpo-falángicas.

Yeso antebraquio-palmar (Figura 1-a)

Quizás sea la inmovilización más frecuentemente empleada en la práctica diaria.

Comprende por arriba 2 a 3 cm. por debajo del pliegue anterior de flexión del codo y distalmente termina por encima de las articulaciones metacarpo-falángicas y a nivel del pliegue de flexión palmar (Figura 1-a).

Deben ser protegidas las prominencias óseas de la apófisis estiloidal del cúbito y radio.

El modelado debe ser cuidadoso en torno a estas prominencias óseas y hueco palmar.

Las vendas que se pasan por el espacio interdigital entre pulgar e índice deben ser muy bien modeladas, dejando amplia abertura para el paso del pulgar, de modo que le permita un amplio margen de movilidad.

La mano queda en discreta extensión.

Corset de yeso

Requiere una buena experiencia en el manejo del yeso, rapidez, seguridad y correcta técnica.

Generalmente su confección debe ser confiada al especialista o a un médico general bien entrenado.

Con frecuencia su empleo está indicado en enfermos que, por su especial patología han permanecido en cama durante un tiempo prolongado. Ello obliga a tomar precauciones especiales, considerando la posibilidad cierta que su capacidad para mantenerse de pie esté disminuida (hay atrofia muscular y pérdida de la capacidad de equilibrio). En estas condiciones, puede no tolerar la posición erecta, ni el peso del yeso, ni el calor que desprende el vendaje. La consecuencia lógica y frecuente es la lipotimia y caída al suelo. Si además, como parte del procedimiento, se le suspende con una jáquima sub-mentoniana, al riesgo de la caída se suma la luxación cervical con muerte instantánea.

Así, el enfermo debe ser entrenado desde varios días antes en tolerar la posición sentada, de pie y luego caminar. Sólo cuando su tolerancia sea óptima y segura, se procede a la colocación del corset.

Posición del paciente

De pie sobre una tarima sólida y estable, piernas ligeramente separadas. Mediante una jáquima o cinta de Glisson, sub-mentoniana, se ejerce suave tracción cefálica. Se fijan los muslos aplicados a una barra transversal, que forma parte del aparato para colocar este tipo de yeso. El enfermo colabora sosteniéndose de las barras verticales del sistema. Así se encuentra en posición correcta: erguido, con una discreta hiperextensión dorso-lumbar y estable.

Tórax y abdomen son revestidos de una malla de algodón y las prominencias óseas son protegidas: crestas ilíacas, sacro, línea de apófisis espinosa, escápulas.

El corset se extiende por arriba desde el mango del esternón, desciende hacia atrás por debajo de las axilas y termina a nivel del vértice de los omóplatos.

Distalmente llega por delante, a nivel de la sínfisis pubiana, asciende a lo largo de los pliegues inguinales y termina por atrás a nivel de la zona lumbosacra.

En estas condiciones, el corset ofrece tres puntos de apoyo al tórax y su columna: por delante el mango del esternón y el pubis y por detrás la región lumbar. Yesos cortos por arriba (mango del esternón) o por abajo (por encima del pubis) rompen la estabilidad del yeso (Figura 2-d, e, f).

CONTROL Y CUIDADO DEL ENFERMO ENYESADO

Cualquiera haya sido la causa que motivó la colocación del yeso, es obligación del médico vigilar la evolución del proceso. La obligación se hace imperiosa cuando el yeso ha sido colocado como tratamiento de una fractura, luxación, o como complemento de una intervención quirúrgica.

Aspectos que deben ser vigilados:

  • Buena circulación del miembro enyesado.
  • Correcto grado de sensibilidad.
  • Ausencia de edema.
  • Dolor tenaz, inexplicable, persistente, especialmente si es referido a un sector fijo del miembro enyesado; más aún si se corresponde a un zona de prominencia ósea.
  • Buena movilidad de los dedos.
  • Ausencia de molestia o dolor en relación a los bordes proximal o distal del yeso.

Este control es obligatorio dentro de las primeras 24 horas de colocado el yeso.

Si no hubiesen manifestaciones adversas que corregir, el control debe seguir realizándose cada 7 a 10 días.

El efecto psicológico de esta preocupación del médico por su enfermo, forma una parte importantísima del tratamiento.

RETIRO DEL YESO

Muchos prestigios médicos han quedado seriamente dañados, porque el procedimiento de retirar el yeso fue malo. Técnica deficiente, irritabilidad del médico ante la queja, casi siempre justificada del paciente, maniobras violentas, manejo a veces brutal de la cizalla que traumatiza la piel, de por sí ya muy delicada, son las causas más frecuentes de las quejas de los enfermos.

Proceda con calma, tranquilidad y paciencia. Atender debidamente la queja del enfermo siempre es una sabia medida; generalmente el enfermo tiene razón al quejarse.

Busque una línea de corte sobre partes blandas, avance con la cizalla con pru-dencia, poco a poco.

El uso de sierras oscilantes han solucionado gran parte de los problemas que eran difíciles en yesos muy gruesos.

Explique al enfermo el mecanismo de acción de la sierra oscilante. El enfermo, con razón, cree que se trata de una sierra circular y su temor a ser herido es justificado. No la emplee en niños o pacientes aterrorizados.

Una vez realizado el corte de toda la pared de yeso, entreábralo con un separador de yeso y pinzas de Wolf. Ahora busque una segunda línea de corte y abra los ángulos a nivel de tobillo o codo.

Lave la piel, aconseje el uso de un ungüento lubricante.

En casos de emergencia, en que sea imperiosa la abertura de un yeso sin poseer el instrumental adecuado, proceda de la siguiente manera:

  • Labre un surco superficial a lo largo de todo el yeso.
  • Haga escurrir por él jugo de limón o vinagre. El yeso se deshace con el ácido.
  • Proceda al corte del yeso con un instrumento cortante, cuidadosamente manejado. El yeso transformado en una papilla se deja cortar con facilidad.
  • Entreabra el yeso, compruebe que el yeso ha sido cortado en todo su espesor y en toda su longitud; incluya en el corte la malla de algodón, vendas, etc. Asegúrese que en el fondo del corte la piel está libre.

Luego proceda según lo aconsejen las circunstancias.

COMPLICACIONES DEL YESO

Como en cualquier otro método terapéutico empleado en medicina, las complicaciones derivadas de su uso no pueden ni deben ser atribuidas directamente al método en sí. En la inmensa mayoría de los casos, son debidas a un mal uso del procedimiento, a un descuido en su administración o a dosis inadecuadas, entre otros.

Cuando se trata del empleo del yeso, este hecho es mucho más relevante. Las complicaciones ocurridas en un enfermo enyesado no son debidas al yeso mismo: lo son porque hubo un empleo defectuoso o descuidado. El yeso es inocente de la complicación y puede llegar a constituirse en un desastre inocultable. La responsabilidad médica está, casi siempre, indisculpablemente comprometida.

Complicaciones locales

  • Síndrome de compresión.
  • Escara de decúbito.
  • Edema de ventana.

Síndrome de compresión

Sin discusión, es la más grave de todas las complicaciones del enyesado. Puede manifestarse sólo como una simple compresión, propia de un «yeso apretado»; pero descuidada, no advertida, o no tratada puede llegar a la gangrena de los dedos de la mano o del pie.

Las causas de compresión de un miembro enyesado son:

  • Yeso colocado apretado por una mala técnica. Es una causal excepcional.
  • Yeso colocado en un miembro que ha sufrido una lesión reciente. El edema post-traumático sorprende al miembro dentro de un yeso inextensible, y se produce la compresión.
  • Yeso post-operatorio inmediato y, por la misma razón, edema post-quirúrgico.
  • Una o varias vueltas de yeso, por error de técnica, fueron colocadas más apretadas que las otras.
  • Compresión por infección tardía en una herida traumática o quirúrgica, dentro de un yeso. El cuadro de compresión puede ser tardío pero muy rápido en su desarrollo y adquirir gran magnitud, cuando la vigilancia ya fue abandonada.

Todo enfermo sometido a un vendaje enyesado por cualquier causa, obliga a un control permanente. En un principio a las 12 ó 24 horas. Luego, si no hay signos de compresión o de otra complicación, se continúa el control una o dos veces por semana hasta el fin del tratamiento. Si existe, por cualquier causa, riesgo de edema, el control debe ser riguroso; quizás a veces vale la pena hospitalizar al enfermo para detectar desde el principio los signos de compresión (fractura de Colles, antebrazo, supracondílea, pierna, tobillo, etc.).

Los signos son:

  • Dedos levemente cianóticos.
  • Discreto edema que borra los pliegues digitales.
  • Sensación de «dedos dormidos».
  • Hipoestesia.
  • Palidez discreta.
  • Dedos fríos.

Basta cualquiera de los signos descritos para realizar un control permanente cada 15 a 30 minutos. Es un error grave enviar a este enfermo a su casa, o dejar el control para el día siguiente. Si los signos no ceden, la obligación de proceder de inmediato es imperativa.

Dedos color morado, fríos, insensibles, edematosos, no son signos de compresión, son signos de gangrena. El desastre ya está producido, el cuadro es irreversible y el diagnóstico debió haberse hecho antes.

La conducta a seguir es la siguiente:

  • Abrir el yeso de un extremo al otro.
  • Entreabrir el yeso cortado.
  • Verificar con la vista y con el pulpejo del dedo (la vista engaña) que todas las vueltas del yeso fueron seccionadas.
  • Colocar algodón en la abertura del yeso, para evitar el edema de ventana.
  • Elevar el miembro enyesado.

Terminado el procedimiento el enfermo debiera sentir alivio inmediato.

La sensación de compresión se recupera rápidamente, el color normal de la piel y desaparece la sensación de «adormecimientos» de los dedos. Pero el tratamiento no ha terminado.

El enfermo debe seguir siendo controlado cada 15 minutos por una a dos horas más. Si los signos de compresión desaparecen, el problema ha quedado resuelto.

Si a pesar de todo lo realizado, los signos de compresión persisten, o peor, se agravan, pueden estar ocurriendo dos cosas:

  • Los vasos venosos o arteriales están comprometidos por compresión, trombosis, espasmo, etc.
  • Se está desarrollando un «síndrome de compartimento».

En uno u otro caso, el problema debe ser resuelto por el especialista en forma urgentísima y, generalmente, con un procedimiento quirúrgico.

Escaras de decúbito

Se pueden producir por:

  • La compresión de una superficie o pliegue duro y cortante del yeso contra la piel.
    Un repliegue del yeso, una venda que formó un relieve acordonado, los dedos del ayudante que sujetan el yeso sin el apoyo de toda la palma de la mano, o el yeso a nivel del talón que es sostenido con fuerza y compresión, son buenos ejemplos para explicar el mecanismo de esta complicación.
  • Defectuoso modelado del yeso sobre y en torno a las prominencias óseas. La superficie profunda del yeso no moldeado, comprime la piel contra la prominencia ósea subyacente. Además permite el roce del yeso contra la piel. La escara es inevitable.
  • El yeso fraguó comprimido contra una prominencia ósea. Es el caso de la compresión que, por ejemplo se ejerce inadecuadamente a nivel de los maleolos tibial y peroneal en la reducción de una diástasis de la mortaja del tobillo. Otro caso frecuente se produce cuando el yeso, aún blando (en una bota corta por ejemplo), se deposita sobre la superficie dura de la mesa de enyesado. El yeso se comprime contra la superficie del talón.
  • El movimiento de flexión (a nivel de articulación de la rodilla) o de extensión dorsal (a nivel del tobillo) cuando el yeso está en proceso de fragüe, determina la formación de un pliegue duro y cortante, que comprime las partes blandas a nivel del hueco poplíteo en el primer ejemplo, o de la cara anterior de la articulación del tobillo, en el segundo ejemplo.
  • Falta de protección con un adecuado acolchado, sobre las prominencias óseas, especialmente cuando se trata de enfermos enflaquecidos, delgados, ancianos, etc.

Las consecuencias pueden llegar a constituirse en desastres. Desde una superficial ampolla hasta la escara que compromete piel, celular, tendones y hueso.

Síntomas

  • El enfermo se queja que, en una determinada zona, tiene sensación de compresión. Generalmente corresponde a sitios de prominencias óseas: maleolos, codo, talón, dorso del tobillo, espinas ilíacas, sacro, etc.
  • Si no se le atiende en su queja (cosa muy frecuente) el síntoma cambia de aspecto. Ahora hay sensación de «ardor» como quemadura, persistente cuando trata de mover el miembro dentro del yeso, al caminar, etc. Después el enfermo se queja de dolor quemante.

Es muy frecuente que el médico desestime estas quejas. En no pocas ocasiones las interpreta como «quejumbres» de un enfermo «odioso» o como pretextos creados por el enfermo que pretende que le retiren el yeso. Generalmente ello es falso.

Posteriormente las molestias referidas desaparecen y el médico se afirma en su mala sospecha.

Posteriormente el yeso aumenta la temperatura sobre la zona del dolor, aparece una mancha amarilla o café (secreción y hemorragia) y por último fluye pus por debajo del borde del yeso.

El desastre está producido.

El médico debe atender de inmediato cualquier queja del enfermo, procediendo a abrir una pequeña ventana en la zona referida del dolor.

Puede no encontrar nada, la piel está intacta, quizás un poco enrojecida. No rete al enfermo, felicítese por haber llegado a tiempo como para evitar el desastre. Puede encontrar una ampolla, una pequeña erosión o una escara. Amplíe la ventana, realice una curación con gasa vaselinada (o tul-gras); cubra con apósito suavemente compresivo para evitar el edema de ventana y, en la mayoría de los casos, el problema queda resuelto satisfactoriamente.

Edema de ventana

Se produce en los siguientes casos:

  • Yesos antebraquio-palmar o botas que quedaron cortas en su extremo distal. El yeso cubrió hasta la mitad del dorso del pie o de la mano. El segmento distal, libre de yeso, se edematiza. Con frecuencia ha sido el propio enfermo quien va recortando el borde libre del yeso, creyendo aliviar la situación.
    Es un error, ya que el edema se acrecienta mientras más aumenta la superficie descubierta.
  • Si se abre una ventana en la continuidad del yeso, y no se protege con un vendaje compresivo, el edema es inevitable. También es un error ampliar la ventana, ya que el edema crece inexorablemente llenando la ventana ahora más grande.

El cuadro se complica cuando, por la compresión ejercida sobre la piel por el reborde de la ventana, se produce una erosión o una úlcera. Estas se infectan y se agrega el edema de la infección.

Conducta a seguir: deje al enfermo en reposo con el miembro elevado y vendaje compresivo (venda elástica) sobre la superficie del edema.

Cuando éste se haya reducido, cierre la ventana protegiendo la piel con un apósito blando, o prolongue el yeso hasta cubrir el dorso de la mano o del pie.

En urgencias se realizan algún tipo más de yesos, pero los más utilizados son estos.
Pasar por urgencias de traumatología me ha otorgado unos conocimientos que en otro lugar es imposible de adquirir, son técnicas muy específicas y que me han ofrecido un aprendizaje importante en este campo.
 

Un saludo compañeros

 


Elena Santacruz Lillo
Hola Antonio. La verdad es que las técnicas sobre el yeso al principio deben resultar algo difíciles, según mi forma de verlo, pero luego pienso que acabas haciéndote con ellos. Y hay muchos tipos. Gracias por comentarlo. Un saludo.

Publicado el día 27/04/12 20:14.

Antonio Peña Cortés
Hola Elena:

La verdad que trauma de urgencias requiere una especialización bastante grande en vendajes y yesos, como en otras técnicas, suturas grapas, heridas...pero como dices al final terminas aprendiendo y mucho.
Es un servicio interesantisimo, por la cantidad de gente que ves y las cosas que acabas aprendiendo.
Tengo fotos de heridas, pero algunas son muy fuertes, por eso desestime hacer un post en este sentido....(siempre preservando la identidad del paciente)
Un saludo Elena.

Publicado el día 28/04/12 11:50 en respuesta a Elena Santacruz Lillo.

Saturación del servicio de urgencias

 

Buenos días compañeros.

-Hoy me gustaría hablar de la saturación en el los servicios de urgencias, tema delicado de abordar, difícil de opinar y comprometido de escribir.

-Lo que intento desarrollar es una visión propia, la de un estudiante tercero de enfermería, que quizá no tenga toda la información o quizá no la utilice del todo bien, pero desde mi punto de vista quiero  intentar reflexionar sobre el motivo de la masificación del servicio de urgencias en muchas ocasiones.

-Durante esta semana en especial y a lo largo de todo este mes, además de mis labores diarias he querido hacer un esfuerzo y analizar la clase de pacientes que pasan por el triaje, el número de pacientes que se atiende durante mi turno de 8 a 15h. Como se gestionan algunas situaciones, como el paciente gestiona su enfermedad y los recursos que tienen a su disposición.

-Para empezar podemos decir que la media de pacientes que pasan por el triaje en un turno (en este caso, el mío, que es de mañana de 8 a 15h), es entre 115 y 130 pacientes aproximadamente.

-Durante esta semana he analizado a los pacientes que han entrado por puertas de urgencias y un porcentaje muy alto,  el 40 o 50% aproximadamente, su patología podía ser tratada por su médico de atención primaria, cuando al paciente se le pregunta por qué no ha acudido a su MAP?, en general, el silencio es la respuesta( desconocimiento de los recursos, quieren no esperar colas en su médico, creen que van a ser atendidos mejor…)
-A todos estos pacientes se les tria y se les atiende como a los demás, también se les explica que su patología no es urgente, que la opción correcta es acudir a su médico de cabecera.
*Como ejemplo de atenciones no urgentes, pongamos:
-Pacientes con dolor de varias semanas o meses de evolución (lumbalgia).
-Pacientes con gripe estacional (sin complicaciones).
-Pacientes con gastroenteritis.
-Pacientes que su MAP le ha dado cita para su especialista, dentro de un tiempo, y no esperan ese plazo, reclamando en urgencias la atención inmediata.
-Pacientes con problemas dermatológicos… (manchas en la piel, verrugas…)

-Otra situación que se da a menudo, son  pacientes que acuden a urgencias del Hospital de Alicante y pertenecen al Hospital de San Juan u otros hospitales, este tipo de pacientes es triado y atendido de la misma forma que los demás, y se les explica cual es su hospital de referencia.
Si el paciente tiene una urgencia “vital” (su vida corre peligro) y el hospital de Alicante está más cerca que el suyo de referencia, es normal que sea tratado con la mayor prontitud posible, pero en urgencias no vitales, se les explica que tienen que ser atendidos en su hospital de referencia.

*Pacientes complicados de triar, desde mi punto de vista: Como ejemplo:

-Paciente diagnosticado anteriormente por su psiquiatra, el cual acude a urgencias por una situación no urgente, el paciente cree padecer una enfermedad que no existe, se le asigna un médico, el cual pasa la consulta y toma las medidas adecuadas, este paciente, paso por urgencias esa mañana hasta tres veces y durante esa semana algunos días más, sin necesitar ayuda urgente en ninguno de los casos.
-Paciente en situación de abandono,(vive en la calle) con problemas de alcoholismo, depresión… que muchos días es trasladado hasta el hospital por cuerpos de seguridad del estado o ambulancia, con síntomas de haber ingerido alcohol (estos pacientes acaban fugándose de la habitación o sala de espera cuando se orientan un poco)
-Personas mayores que están solas en casa y terminan en urgencias, confesando al médico de guardia que están muy solos y querían hablar con alguien, o situaciones parecidas derivado de la depresión por aislamiento social (esto ocurre en mayor medida  por la noche).
-Pacientes que sufren accidentes laborales y no acuden a su mutua concertada por su trabajo, por desconocimiento del paciente o por cercanía del hospital, se les explica cual es el protocolo correcto y se les atiende.
-Existen muchos más ejemplos, pero he puesto estos para hacernos una idea.

-Mi conclusión, es que la población probablemente no ha sido informada correctamente de los recursos con los que cuenta:
-Urgencias en su centro de salud desde las 8h hasta las 21h de la noche, y los sábados de 8 a 15h.
-Centro PAS (Punto de Atención Sanitaria) su horario:
*Entre semana de 20h a 8h coincide con el cierre de los centros de salud.
*Los sábados de 15 a 8h
*Los domingos 24h, hasta que los centros de salud abran sus puertas a las 8h del lunes.
(En los casos que no sea urgente y su MAP ya no esté en horario de atención.)

-Como parte de mi conclusión y como reflexión personal, quizá sería adecuado un tipo atención psico-social y de orientación, que pueda ayudar a parte de los pacientes considerados por mí, difíciles de triar, que cada vez son más numerosos y podría reducir en algunas ocasiones el volumen de pacientes y el tiempo de atención, dándoles a la vez una atención centrada en su petición de ayuda o reorientándoles hacia el recurso más oportuno para ellos:
-Agentes sociales
-Trabajador social
-Psicólogos
-Psiquiatras
-MAP…

-He de apuntar que todos los pacientes que pasan por puertas de urgencias son atendidos sin excepción, eso sí, son triados y atendidos por prioridad de su patología, de ahí que unos pacientes sean atendidos inmediatamente y otros tengan demoras largas para ser vistos por un médico, no como castigo por su elección erróneo en el recurso asistencial al que han acudido, como mucha gente piensa, sino que se establece como hemos comentado un orden por prioridad de atención referente a  la urgencia de su patología, de más grave a leve.

-Posiblemente los recortes en sanidad también empeora la calidad asistencial de alguna manera, ya que si los recursos que te ofrecen fuera de urgencias también en ocasiones están saturados, la población tiende a desorientarse y a no tener claro donde tiene que acudir:
noticia de mayo del año pasado: http://www.diarioinformacion.com/alicante/2011/07/06/urgencias-atencion-primaria-minimos/1145730.html

-Y si a todo esto sumamos, los recortes de horarios y personal en atención primaria, que es en muchas ocasiones la alternativa adecuada para tratar a muchos de los pacientes que acuden a urgencias del hospital, teniendo en cuenta que el servicio de urgencias con toda probabilidad no aumentará su personal y su capacidad, la calidad del servicio no dependiente del personal sanitario disminuye, por masificación del servicio.

http://www.diarioinformacion.com/alicante/2012/04/14/sanidad-cerrara-tarde-verano-centros-salud-ciudad-reforzara-playas/1243358.html

(Estas noticias sé que hay que cogerlas con pinzas y que muy posiblemente no todo lo escrito se lleve a su término o sea verdad, pero si yo como ciudadano leo estos titulares, voy directamente a urgencias, por si mi centro de salud está cerrado (confusión social).)

-Este pequeño estudio entrelazado con una reflexión personal propia viene sustentado por un artículo publicado en prensa, avalado por el jefe de servicio de urgencias de los hospitales de  Alicante y Alcoy.
http://www.abc.es/20120416/comunidad-valencia/abcp-visitas-urgencias-requiere-atencion-20120416.html

-Quiero recordar que es mi visión personal, y que tengo en cuenta que puedo estar equivocado.
-Como estudiante de enfermería en prácticas en el servicio de urgencias, en muchas ocasiones el trabajo de que se realiza es duro y poco gratificante, ya que como profesional nunca dejas de atender pacientes en este servicio, pacientes que en ocasiones están esperando un tiempo “razonable”, por la saturación del servicio más su patología de base (no urgente), que cuando llegan a ti su nivel de estrés, enfado, desesperación es bastante alto, sumado al problema por el que acudió a urgencias.
-Nuestro trabajo la mayoría de los casos no solo se centra en la aplicación de las técnicas de enfermería, se trata de reducir esa situación de ansiedad hablando con el paciente, explicando la situación, generando confianza, tratando a la persona que está dentro de cada paciente.
-Generando una comunicación directa, el paciente entiende la organización del servicio, entiende los tiempos de espera, lo que fomenta un comprensión del servicio de urgencias, con la confianza de que él y su núcleo más cercano comprenda los recursos que tiene a su disposición dependiendo de su problema de salud.
-Creo que parte de nuestro trabajo es mostrar a la sociedad que hacemos, como lo hacemos y cuál es la mejor opción para ellos.
 -Durante esta semana si las características del paciente lo permitía, he preguntado si conocían los recursos disponibles alternativos al servicio de urgencias y a su médico de cabecera, un porcentaje muy alto no sabe que tiene otros recursos donde puede acudir, quizás algo no se esté haciendo bien, referente a la educación, información y concienciación del ciudadano.
-El primer punto de atención y orientación sanitaria podemos ser nosotros mismos, no encuentro a nadie mejor, pero siempre apoyado por las administraciones donde debe recaer el peso de esta educación, por ejemplo en atención primaria, donde se puede informar de una manera más potente y directa de los recursos disponibles.
-Dicho todo esto, el servicio de urgencias para mi es especial, unos de los mejores gestionados y administrados.
-Me gusta esa incertidumbre de atender cada poco tiempo a un paciente diferente, este aspecto lo hace único, además tienes esa extraña y bonita sensación de solucionar situaciones urgentes y complicadas.
-Siempre, siempre el paciente después de todo te gratifica de algún modo.

Un saludo a todos.


Nuria Javaloyes Leal
Antonio has hecho una trabajo estupendo !! Me ha gustado mucho tu post y la manera en la que enfocas el tema. Me han impactado tambien los ejemplos que has descrito de tipos de pacientes que van a urgencias como el del paciente del problema psiquiatrico o los ancianos que van para hablar con alguien.
Estoy de acuerdo contigo Antonio , aveces las personas acuden a urgencias porque quizas no tienen la suficiente información de donde pueden ser atendidos o piensen que en urgencias les atenderan mejor y más rápido.
Un saludo Antonio

Publicado el día 21/04/12 0:57.

Elena Santacruz Lillo
Muy interesante esto que pones, hay muchos tipos de pacientes que van a urgencias, no sabía que fuesen todo este tipo de pacientes, hasta como dices, personas que están solas en casa y terminan por hablar con el médico más que por otra cosa. Un saludo Antonio.

Publicado el día 21/04/12 13:53.

Antonio Peña Cortés
Hola Elena, solo decirte como bien sabes que no todos son así, haciendo referencia al tema tratado y generalizando son bastantes, pero despues tenemos a los pacientes que sí tienen que estar en urgencias, y que necesitan una atención rápida y urgente.
La verdad que muchos pacientes que demandan asistencia, son grandes desconocedores de los servicios puestos a su disposición y terminan en urgencias.
Un saludo.

Publicado el día 27/04/12 21:34 en respuesta a Elena Santacruz Lillo.

Bienvenida

 

Hola estimadas alumnas y alumnos, aprovecho para abrir el nuevo ciclo y por tanto el “B2” de A_punto. Como en el comienzo del ciclo anterior, querré leer pronto vuestras primeras impresiones en la incorporación a la nueva unidad de prácticas. Y una cosa más que me dejé en el tintero en mi último post del “B1”, me gustaría que las aportaciones de las compañeras que consideraseis de mayor interés, las recomendaseis en la redes sociales para así poder conseguir mayor repercusión y reconocimiento a vuestro esfuerzo y de paso reforzar la existencia del Laboratorio de Tutorías. Esta cuestión la tendré muy en cuenta en las evaluaciones.

¡¡Ánimo!!


Ángela Ruiz Ferrús
Ginés ¿a que te refieres con lo de recomendar en redes sociales? ¿en nuestro facebook personal por ejemplo? es que no entiendo bien a que te refieres y como se va a evaluar, te agradecería un que concretaras un poco. Gracias.

Publicado el día 20/03/12 19:16.

Elena Santacruz Lillo
Yo recomendé esta página por mis redes sociales a muchos amigos y familiares. Puse el enlace directamente para que tecleen en alguna persona para que lea sus entradas. Pero aún así, seguiré haciéndolo.

Publicado el día 20/03/12 20:55.

María Ajo Ferrer
Yo se lo recomendé a mi círculo de amistades y a mis compañeras de la universidad que están en otros hospitales y centros de atención primaria y muchas de ellas lo leen.

Publicado el día 20/03/12 21:32.

Beatriz Massera Galassi
Me parece muy buena idea, de hecho ya lo hice el mes pasado recomendándosela a una compañera que está en el hospital de Elche. Me dijo que le encantaban las aportaciones que poníamos. Un saludo.

Publicado el día 20/03/12 21:34.

Ángela Ruiz Ferrús
Gracias por la aclaracion compis, asi lo hare. un saludo

Publicado el día 20/03/12 21:38 en respuesta a María Ajo Ferrer.