Cuidados 2.0

Continuidad de cuidados: Innovación e integración asistencial en el Departamento de Salud Alicante- Hospital General

Descripción del proyecto

07/04/2011

Dirección de Enfermería Departamento de salud Alicante- Hospital General

D. José Martínez Soriano. Gerente Departamento de salud Alicante. Hospital- General.

Participantes: Miguel Ángel Fernández Molina,  Manuela Domingo Pozo, Ana Bellot Bernabe , Nieves Izquierdo García , Mª Dolores Martín García ,   Jose Ramón González González, Mª Luisa Ruiz Miralles, Inmaculada Flores Arjona, Carmen LLabata García, Juan Isidro Jover Rodríguez (miembros del grupo de mejora de continuidad de cuidados del Departamento de Salud Alicante- Hospital General)

Introducción y justificación del proyecto:

La necesidad de cuidados se hace más relevante en pacientes que tras un ingreso hospitalario son dados de alta por resolución del diagnóstico médico principal, pero continúan con déficit de salud en cuanto a, por ejemplo, deterioros cognitivos, de movilidad o de integridad tisular. La clave en este punto es la continuidad de cuidados entre las enfermeras que han atendido al cliente durante el ingreso hospitalario y las que lo tratarán tras el regreso a su domicilio. Éstas son las enfermeras del centro de salud al que pertenece el cliente.

De la revisión bibliográfica se extrae que la mejora de la comunicación e información en la continuidad de cuidados, tanto realizados en el centro de salud como en el domicilio del cliente, puede disminuir el consumo de los servicios sanitarios, es decir, el reingreso, potenciando la eficiencia del sistema de salud(1)(2). Haggerty et al (1)(3) identificó tres formas de continuidad de cuidados: la informacional, utilizando la información de acontecimientos o problemas de salud previos para prevenir posibles nuevas apariciones, la de gestión a través del uso de servicios complementarios y la relacional, referida a la relación entre un paciente y su cuidador y los métodos por los que se ponen de acuerdo para alcanzar la mejoría de los cuidados y, por consecuencia, en la salud del cliente. Esta continuidad de cuidados ha demostrado tener efectos beneficiosos en la satisfacción del paciente, el autocuidado y los resultados de salud(1) y existen cuestionarios que recogen estas percepciones (2) como el Patient Continuity of Care Questionnaire (PPCQ) validado en un estudio de la Universidad de Regina. Además, diversos estudios, y en concreto un estudio experimental de la Universidad de Wisconsin- Milwaukee, demuestra que los pacientes presentan mejores resultados de dolor, disnea y capacidad de realización de actividades de la vida diaria tras recibir cuidados de enfermería de un programa de coordinación de cuidados (4).

Se encuentra cada vez con mayor frecuencia en el entorno europeo la llamada atención compartida y conceptos como el de “transmural care” en los Países Bajos, “share care” en el Reino Unido o “specialist liaison nurses” o enfermera de enlace. Ésta última ha llegado al sistema sanitario español a través de un estudio de continuidad asistencial realizado en Barcelona en el que se realiza un seguimiento de pacientes ingresados en el hospital que precisarán de continuidad de cuidados una vez hayan sido dados de alta. Este estudio descriptivo concluye que, aun contemplando que una tercera parte de los pacientes del estudio recibió el alta sin el tiempo suficiente para una buena planificación conjunta de los cuidados y posterior enlace con los equipos de atención primaria y teniendo en cuenta que a partir del alta hospitalaria el equipo de atención primaria asume toda la responsabilidad, ninguno de los pacientes ingresados en el programa de enfermera de enlace requirió nuevo ingreso (5).

Nuestro modelo de asistencia sanitaria debe estar más centrado en el paciente y las necesidades de cuidados reales que este tiene. Se precisa de mecanismos y circuitos  que favorezcan la comunicación entre profesionales y evite las interrupciones del proceso asistencial. Se convierte así la continuidad de cuidados, y en este punto el Informe de Continuidad de cuidados, en la herramienta  más ágil de comunicación y de determinación de esas necesidades de cuidados.

CONTEXTO. DESCRIPCIÓN:

En el Hospital General Universitario de Alicante los antecedentes del ICC se remontan a los años 90, en el año 1998 y gracias a un proyecto de investigación FIS referido a la documentación de enfermería, se modifica el informe de enfermería al alta. Pero es en el año 2006 cuanto dentro de los acuerdos de gestión se plantea un objetivo que era “Garantizar la llegada de la información  sobre la continuidad de cuidados que precisa el paciente, a la enfermera de Atención Primaria u otros centros”, dicho objetivo sólo se cubrió al 50% porque de 831 Informes emitidos en 6 meses sólo se recibieron en Atención Primaria 33.  En el año 2007 y continuando con el objetivo de garantizar la llegada de la información, se establece un nuevo circuito incorporando al enfermero de continuidad de cuidados en el mismo. En aquel momento el informe de Enfermeria era en soporte papel. Se habían detectado varias situaciones indeseadas en torno a la continuidad de cuidados: pérdida de informes de alta, pacientes ocultos al sistema sanitario, falta de retroalimentación de atención primaria y especializada y en consecuencia falta de continuidad de los cuidados del paciente. Por todo ello se crea un grupo de mejora de la continuidad de cuidados en el Departamento. Este grupo empieza a estudiar cuál era el mejor circuito para el informe. Además,  En nuestro Departamento se ha implantado el modelo de atención domiciliaria (IMAD) con las figuras de las enfermeras de continuidadasistencial hospitalaria y enfermeras de gestión domiciliaria, siendo un referente en la Comunidad Valenciana en la aplicación de dicho modelo. Así como un circuito de continuidad de cuidados utilizando como nexo de unión el aplicativo informático ABUCASIS, que es la Historia Clínica Electrónica de los profesionales de Atención Primaria.

Se establece un circuito de continuidad de cuidados en el Departamento de Salud Alicante en el año 2009, utilizando el sistema información ambulatoria (SIA). Las enfermeras de atención especializada (EAE) realizan el Informe de Continuidad de Cuidados (ICC) en el aplicativo Abucasis,  dirigido a las agendas de las enfermeras de referencia de atención Primaria (EAP) del Departamento y la Coordinadora de Enfermería del centro de salud comprueba diariamente las altas hospitalaria. La enfermera de referencia del paciente en el plazo de 24- 48 horas llama al paciente y valora las necesidades de cuidados (domiciliario, centro de salud). En todos los centros de salud del Departamento se ha creado una agenda llamada ALTA HOSPITAL que es donde acceden las enfermeras de atención especializada para enviar los ICC. A dicha agenda es donde la coordinadora del centro de salud accede diariamente para revisar todos los pacientes dados de de alta que le corresponden.

En esta memoria pretendemos presentar el circuito, el grado de implantación del mismo y los resultados obtenidos hasta el momento en cuanto a salud y satisfacción del paciente.

Objetivos:

• Garantizar la continuidad de cuidados de todos los pacientes del Departamento de Salud Alicante- Hospital General.
• Evaluar los resultados obtenidos con la implantación del circuito de continuidad de cuidados del Departamento de salud Alicante- Hospital General.

Desarrollo y planificación:

1ª Fase:

         Se establece el grupo de mejora en continuidad de cuidados que diseña el circuito. Se genera las agendas ALTA HOSPITAL en cada centro de salud del Departamento y la Agenda CONSULTA DE ENFERMERÍA en el hospital.

2ª Fase: Se establece un periodo de formación de las enfermeras de Atención especializada en el manejo del aplicativo informático. Se acredita en el sistema informático a todas las enfermeras tras la formación. Se van incorporando progresivamente todas las unidades de hospitalización.

3ª Fase: Incorporación al circuito de continuidad de unidades que completan la continuidad de cuidados como son la Unidad de Hospitalización a domicilio, Hospitales de Día, triaje de urgencias generales y  la Unidad de Salud Mental. Paritorio y Consultas Externas      .Creación de 4 nuevas agendas de Enfermería en el HGUA:

• Consulta de Enfermería ATENC: registro de la actividad en CCEE.
• Consulta Matronas: registro de la actividad de las matronas del HGUA.
• Hospitalización a domicilio Enfermería: Altas y actividad de la enfermería de UHD.
• Agendas de ALTA HOSPITAL en los centros de salud departamento de Salud Mental.
• Consulta Psiquiatría: agenda para el registro de la actividad del psiquiatra del HGUA de los pacientes ingresados valorados por él.

4ª Fase: Monitorización y gestión de las incidencias de la implantación. Se realiza un seguimiento de los indicadores del Datamart de SIA mensual en el hospital: nº de informes realizados, nº enfermeras que los realizan, nº de ICC con diagnósticos enfermeros. Desde Atención primaria se mide nº de altas enfermería en la agenda ALTA HOSPITAL, nº pacientes con contacto telefónico tras  el alta en 24-48h, nº pacientes no localizados al llamar por teléfono.

Se realiza también encuesta de satisfacción telefónica al paciente sobre una muestra aleatoria de 32 pacientes.

Se realiza una encuesta de satisfacción sobre el circuito establecido en el departamento sobre una muestra aleatoria de 72 EAP.

BIBLIOGRAFIA:

(1) DL Riley, S Krepostman, DE. Stewart, N. Suskin, HM. Arthur, SL. Grace. A mixed methods study of continuity of care from cardiac rehabilitation to primary care physicians. Can J Cardiol 2009; 25(6):e187-e192.

(2) Escarrabill J. Master Plan for Respiratory Diseases. Institut d’Estudis de la Salut, Barcelona, Spain. Discharge planning and home care for end-stage COPD (chronic obstructive pulmonary disease) patients.

(3) Heather Hadjistavropoulus, Henry Biem, Donald Sharpe, Michelle Bourgault-Fagnou, Jennifer Janzen. Patient perceptions of hospital discharge: reliability and validity of a Patient Continuity of Care Questionnaire.

(4) Marek KD, Popejoy L., Petroski G., Rantz M. Nurse care coordination in community-based long-term care. JNurs Scholash. 2006, 38 (1): 80-6.

(5) G Jódar-Solà , A Cadena-Andreu , N Parellada-Esquius , J Martínez-Roldán , DAP Baix Llobregat Litoral. El Prat de Llobregat. Barcelona. España.

(6) M Domingo, N Izquierdo, MD Martín, MJ Muñoz. Informe de resultados: análisis de las necesidades de cuidados al alta. Informe de la Dirección de Enfermería del Dpto. de salud Alicante-Hospital General. Feb. 2010 (pte. Publicación)

(7) M Domingo, FJ Gómez, MTorres, EM Gabaldón. Del cuidado registrado al diagnóstico enfermero. Enferm Clín. 2005; 15(5):00-00.

(8) De Pedro J, Gallo J, Zaforteza C, Bover J, Galmes A. Prevalencia de los diagnósticos enfermeros en el paciente geriátrico después del alta y su evolución. Rev Mult Gerontol 2001; 11(1): 20-22.

(9) de Abreu M, Aliti G, Franzen E, Thomé EGR, Unicovsky MR, Rejane E, Machado ML, Moraes MA. Diagnósticos de enfermería e intervenciones prevalentes en el cuidado al anciano hospitalizado. Rev Latino-am Enfermagem. 2008 julio-agosto; 16(4)